ЗАЯВКА
на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни "Спасем жизнь вместе"

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование
организации/наименование авторского коллектива:	

2	Дата рождения (число, месяц, год) для физических лиц):	
3	Место жительства/регистрации/юридический адрес юридического лица:	
		
4	Контактные телефоны: код города ___________
служебный ____________, домашний _____________, мобильный______________	
		
5	Место работы, учебы (курс, факультет (для физических лиц)	
		
6	Номинация и наименование конкурсной работы:	

Прошу  зарегистрировать  в  качестве  участника  Всероссийского   конкурса социальной рекламы антинаркотической направленности  и  пропаганды  здорового образа жизни "Спасем жизнь вместе". Представленная  работа  не  нарушает  авторские  права  или   иные   права интеллектуальной собственности третьих лиц.
Согласен  (согласны)   на   безвозмездное   использование   представляемой конкурсной работы в целях  размещения  в  эфире  федеральных  и  региональных телевизионных  каналов,  на  видео-  и  рекламных  установках  на  территории городов  Российской  Федерации,  в  информационно-телекоммуникационной   сети "Интернет".	

"       " ___________ 20 ___ г.                   Подпись _____________